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Der PSA-Wert bei Prostatakrebs

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Das Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor des Mannes, dessen Inzidenz mit zunehmendem Alter steigt. Da im frühen Stadium des Prostatakarzinoms meist noch keine Symptome auftreten, wird das Karzinom häufig erst im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchungen während der Vorsorge entdeckt.

Bei einem Prostatakarzinom handelt es sich meist um ein Adenokarzinom. Der Tumor ist in etwa 85 % der Fälle in der Aussenzone der Prostata lokalisiert, während nur in ca 15 % der Fälle ein Prostatakarzinom in der Transitionalzone entsteht. Sehr selten entstehen die Tumore in der Innenzone.

Man sieht eine mikroskopische Ansicht von Prostatakrebszellen.

Zahlen zum Prostatakarzinom in der Schweiz

In der Schweiz machen Prostata-, Lungen- und Dickdarmkrebs 50.3 % der jährlichen Krebs-Neuerkrankungen bei Männern aus. Dies impliziert, dass jedes Jahr in der Schweiz etwa 6'600 Männer an Prostatakrebs erkranken. Damit gehört Prostatakrebs mit 28 % aller Krebs-Neuerkrankungen pro Jahr zu den häufigsten Tumorerkrankungen des Mannes und zur zweithäufigsten Krebstodesursache bei Männern nach dem Lungenkarzinom. Mit dem Alter nimmt die Häufigkeit stark zu: 40 % aller 50-jährigen, 50 % aller 60-jährigen und 60 % aller 80-jährigen Männer sind betroffen.
Insgesamt tragen ca. 40 % der männlichen Bevölkerung das Risiko, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln, aber nur etwa 10 % werden symptomatisch.

Im Jahr 2021 starben 15 % der Männer an den Folgen ihrer Erkrankung, wobei das altersstandardisierte Erkrankungsrisiko von Krebs bei Männern in diesem Jahr leicht abnahm und in den letzten Jahren eher konstant verlief.
Die 5-Jahres-Überlebensrate im Zeitraum 2014–2018 betrug über alle Krebsarten hinweg betrachtet und unter Berücksichtigung anderer Todesursachen für Männer 91 %. Diese wird jedoch von der Krebsart sowie vom Zugang zur medizinischen Behandlung und deren Wirksamkeit stark beeinflusst.

Im Vergleich mit neun europäischen Ländern (darunter die schweizer Nachbarstaaten und andere westeuropäische Nationen) liegen die Neuerkrankungsraten in der Schweiz für alle Tumorarten zusammen betrachtet bei Männern tief. Was die Sterberaten angeht, so hat die Schweiz bei den Männern die zweitniedrigste Rate. Bei den 5-Jahres-Überlebensraten liegt die Schweiz auf einem mittleren Rang.

Ursache und Risikofaktoren für das Prostatakarzinom

Die genauen Ursachen für ein Prostatakarzinom sind weitgehend unbekannt. Es existiert jedoch bereits Kenntnis über mehrere wichtige Risikofaktoren, welche für die Entstehung der Erkrankung von Bedeutung sind. Hauptrisikofaktor ist das Alter.

Die geographische Lage scheint eine Rolle bei der Krankheitsentstehung zu spielen. Betrachtet man die Inzidenzen weltweit, zeigt sich sowohl ein West-Ost- als auch ein Nord-Süd-Gefälle. Während das Prostatakarzinom in Nordeuropa und den USA häufig auftritt, kommt es in asiatischen und südeuropäischen Ländern seltener vor. Als Ursache hierfür werden unterschiedliche Ernährungsgewohnheiten sowie sozioökonomische Faktoren vermutet. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist eine familiäre Prädisposition. Ist ein Verwandter an einem Prostatakarzinom erkrankt, ist das Risiko für eine Erkrankung doppelt so hoch. Bei zwei betroffenen Verwandten erhöht es sich sogar um das bis zu 10-Fache.

Neben den Hauptrisikofaktoren können auch chronische Erkrankungen wie eine chronische Prostatitis oder das metabolische Syndrom sowie sexuell übertragbare Erkrankungen das Risiko für ein Prostatakarzinom erhöhen. Zudem spielt der Lebensstil bei der Entstehung der Erkrankung eine Rolle. So korrelieren fettreiche Produkte, Fleisch, fischfreie Ernährung, Selenmangel oder Rauchen mit einem erhöhten Risiko ein Prostatakarzinom zu entwickeln. Ein entsprechend gesundes Gewicht sowie ausreichende Bewegung können das Risiko für ein Prostatakarzinom bedeutend verringern.

Stadien beim Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom kann in drei Stadien unterteilt werden:

Lokal begrenztes Prostatakarzinom
Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom
Metastasiertes Prostatakarzinom

Dabei erfolgt die Klassifikation der Ausdehnung des Primärtumors und der Metastasierung auf Basis der TNM-Klassifikation. Nach dieser Klassifikation werden klinisch nicht erkennbare Tumore, die weder tastbar noch sichtbar sind (T1) und Tumore, welche auf die Prostata beschränkt sind und bei welchen die Prostatakapsel intakt ist (T2), als lokal begrenzte Prostatakarzinome bezeichnet.

Tumore, welche die Prostatakapsel durchbrochen und sich extrakapsulär ausgebreitet bzw. die Samenblase infiltriert haben, werden als lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom bezeichnet (T3), während Tumore mit einer Infiltration von Nachbarorganen über die Samenblase hinaus, das heisst Harnblase, Rektum, Schliessmuskel oder Beckenwand, unter T4 zusammengefasst werden (T4). Bei fortgeschrittenen bzw. metastasierten Prostatakarzinomen sind lokale Lymphknoten befallen (N1) und Fernmetastasen vorhanden (M1).

Nach UICC-Stadieneinteilung gehören alle lokal begrenzten Prostatakarzinome, bei denen weniger als 50 % des Seitenlappens befallen sind, zum Stadium I. Sind mehr als 50 % eines Seitenlappens oder beide Seitenlappen vom Tumor befallen, spricht man vom Stadium II. Prostatakarzinome mit einem Durchbruch der Prostatakapsel und einem extraprostatischen Wachstum gehören zum Stadium III. Das Stadium IV umfasst alle Tumoren mit einer Infiltration von Nachbarorganen (über Samenblase hinaus), und/oder regionärem Lymphknotenbefall und/oder Fernmetastasen.

Man sieht eine Gruppe von Lungenkrebs Zellen.

Solide Tumore

Als Teilgebiet der Inneren Medizin, genauer der internistischen Onkologie, befasst sich solide Tumore mit Neubildungen von Gewebe. Unterteilt werden diese in gutartige (benigne) und bösartige (maligne) solide Tumore (z.B. Lungenkrebs oder Prostatakrebs).

Das Prostata-Spezifische Antigen: Der PSA-Wert

Das Prostata-Spezifische Antigen (PSA) wird ausschliesslich in der Prostata gebildet und kann im Blut gemessen werden. Der PSA-Wert ist der wichtigste Tumormarker für das Prostatakarzinom. Allerdings gibt die PSA-Messung nur einen indirekten Hinweis auf einen Prostatakrebs, da das Protein auch von der gesunden Prostata gebildet wird und somit auch bei der gutartigen Prostatavergrösserung sowie bei einer Prostataentzündung ansteigt. Aus diesem Grund wird die Bedeutung der PSA-Messung im Rahmen der Krebsvorsorge seit Jahren kontrovers diskutiert.

Risikostratifizierung

Fortgeschrittene Prostatakarzinome gelten grundsätzlich als Hochrisikotumore. Bei lokal begrenzten Tumoren kann das Risiko nach D’Amico stratifiziert werden, wofür neben der Konzentration des PSA-Wert auch der Gleason-Score herangezogen wird. Bei diesem handelt es sich um einen prognostischen Parameter, der auf der histologischen Beurteilung der Drüsenmorphologie der Prostata beruht.

Tumoren mit einem geringen Risiko:

Lokal begrenzte Prostatakarzinome mit einem PSA-Wert < 10 ng/ml und Gleason-Score ≤ 6, bei denen weniger als 50 % eines Seitenlappens befallen sind, gelten als Tumoren mit einem geringen Risiko.

Tumoren mit einem mittleren Risiko:

Ein mittleres Risiko weisen lokal begrenzte Prostatakarzinome mit einem PSA-Wert von 10–20 ng/ml oder einem Gleason-Score von 7 oder einem Befall von mehr als 50 % eines Seitenlappens auf.

Tumoren mit einem hohen Risiko:

Lokal begrenzte Prostatakarzinome, bei denen beide Seitenlappen befallen sind, oder die einen PSA-Wert von > 20 ng/ml oder einen Gleason-Score von ≥ 8 aufweisen, gehören zu den Hochrisikotumoren.

Prostatakarzinom: Symptome

Da zu Beginn eines Prostatakarzinoms keine Symptome auftreten, werden sie oft meist zufällig im Rahmen der Krebsvorsorgeuntersuchung entdeckt. Jährliche Untersuchungen zur Früherkennung von Prostatakarzinomen werden ab einem Alter von 45 Jahren von der Krankenkasse bezahlt. Etwa 10 % der Prostatakarzinome werden zudem als Zufallsbefund im Rahmen einer histologischen Untersuchung, z.B. aufgrund eines benignen Prostatasyndroms, entdeckt.

Erste lokale Anzeichen des Prostatakarzinoms unterscheiden sich nicht von denen einer benignen Prostatahyperplasie. Häufig kommt es zu Miktionsbeschwerden wie einer verlängerten Miktion mit schwachem Harnstrahl, Inkontinenz, Pollakisurie, Nykturie, Dysurie und Algurie. Zudem können Erektionsstörungen, ein perineales Druckgefühl, Hämaturie und Hämatospermie auftreten.

Im weiteren Verlauf der Erkrankung gehören zu den Symptomen eines Prostatakarzinoms Allgemeinsymptome wie eine ungewollte Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Anämie und paraneoplastische Syndrome wie z.B. eine Thromboseneigung.

Beim metastasierten Prostatakarzinom kann es zu Knochenschmerzen oder pathologischen Frakturen bei Metastasen des Skeletts kommen. Aufgrund pulmonaler und/oder pleuraler Metastasen kann es zu Husten und Dyspnoe kommen, bei fortgeschrittener Lebermetastasierung zu einem Ikterus und einer Leberinsuffizienz.

Die Diagnose - Wie wird ein Prostatakarzinom erkannt?

Etwa zwei Drittel aller Prostatakarzinome werden in einem frühen Stadium diagnostiziert. Da der Tumor in diesem Stadium meist noch keine Symptome verursacht, steht in der Schweiz allen Männern ab 45 Jahren ein Krebsfrüherkennungsprogramm zur Verfügung, dessen Kosten von den Krankenkassen übernommen werden. Inhalt dieser einmal jährlichen Früherkennungsuntersuchung ist neben einer Befragung zu aktuellen Beschwerden oder anderen gesundheitlichen Veränderungen eine Tastuntersuchung der Prostata. Dabei wird das äussere Genital, der Leistenlymphknoten sowie eine digital-rektale Tastuntersuchung der Prostata durchgeführt.

Ausserdem kann der PSA-Wert bestimmt werden. Als verdächtig gelten ein Gesamt-PSA > 4 ng/ml, ein Anstieg des PSA-Werts von 0,35–0,75 ng/ml pro Jahr oder ein Anteil von freiem PSA am Gesamt-PSA unter 20 %. Allerdings zeigt sich nicht bei jedem Prostatakarzinom ein Anstieg des PSA-Werts.

Entzündungen, Manipulationen und andere Prozesse an der Prostata können zu einer Erhöhung des PSA-Werts und damit zu falsch-positiven Ergebnissen führen. Ein PSA-Wert alleine reicht somit nicht, um ein Prostatakarzinom final zu diagnostizieren.
Die Bestimmung des PSA-Werts gehört nicht zu den Krankenkassenleistungen und müssen selbst von den Patienten übernommen werden.

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Früherkennung und Untersuchung des Prostatakarzinoms

Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom kann zusätzlich eine transrektale Sonographie (TRUS) durchgeführt werden. Diese kann auch Hinweise darauf geben, ob die Prostatakapsel von Tumorgewebe durchbrochen ist. Dabei wird unter Lokal-anästhesie Gewebeproben aus der Prostata entnommen und histologisch untersucht. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) kann weitere Informationen über den Tumor liefern. Diese wird auch empfohlen, wenn trotz negativer Biopsie der Verdacht auf ein Prostatakarzinom fortbesteht.

Um das Stadium des Tumors zu bestimmen und eventuell entstandene Metastasen zu diagnostizieren, können weitere Untersuchungen folgen.

Man sieht eine medizinische Fachperson, die mit einem Mikroskop etwas untersucht.

Prostatakarzinom: Therapie

Man sieht eine medizinische Fachperson, die mit einem Patienten spricht.

Zur Behandlung des Prostatakarzinoms stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. Welche Therapie im Einzelfall für den Patienten die richtige ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Entscheidend für die Auswahl der Behandlung sind beispielsweise das Stadium der Erkrankung, das Progressionsrisiko, eine möglicherweise eingeschränkte Lebenserwartung durch Alter oder Komorbiditäten und natürlich auch der Wunsch des Patienten.

Verlauf und Prognose beim Prostatakarzinom

Verlauf, Prognose und Heilungschancen beim Prostatakarzinom sind individuell verschieden und hängen von verschiedenen Faktoren ab.¹ Insgesamt geht man von einer relativen 5-Jahres-Überlebensrate von 91 % aus.

In einem metastasierten Stadium ist keine Heilung mehr möglich. Die weitere Ausbreitung des Prostatakarzinoms kann aber verlangsamt werden. Unter palliativer Therapie leben 15 Jahre nach Diagnosestellung noch 75 % aller Patienten mit einem Gleason-Score von bis zu 6. Bei einem Gleason-Score von 7 steigt die Mortalität auf 50 % und bei einem Score von 8 oder mehr leben nach 15 Jahren noch weniger als 25 % der Patienten.

Man sieht zwei Menschen die Hände halten.

Nachsorge beim Prostatakarzinom

Ziel der Nachsorge beim Prostatakarzinom ist es, frühzeitig ein mögliches Rezidiv des Tumors zu erkennen und zu behandeln. Nach einer lokalen Therapie, die zu einer Heilung geführt hat, werden bei asymptomatischen Patienten innerhalb der ersten zwei Jahre meist vierteljährliche Nachsorgeuntersuchungen mit Bestimmung des PSA-Werts durchgeführt.

Die erste Untersuchung findet meist innerhalb von 12 Wochen nach Ende der Therapie statt. Im dritten und vierten Jahr nach Therapie kann das Intervall auf halbjährliche Untersuchungen und vom fünften Jahr an auf jährliche Untersuchungen verlängert werden. Zeigt sich ein Anstieg des PSA-Werts oder treten bei dem Patienten Symptome auf, können bildgebende Verfahren zur Kontrolle eingesetzt werden.

Bei Patienten unter einer hormonellen Therapie sollte meist alle drei Monate eine Kontrolluntersuchung mit körperlicher Untersuchung und Bestimmung des PSA-Werts durchgeführt werden, um ein Ansprechen auf die Therapie beurteilen bzw. mögliche Nebenwirkungen frühzeitig diagnostizieren und behandeln zu können.
Bildgebende Verfahren zur Verlaufskontrolle sind nur notwendig, wenn sich ein Anstieg des PSA-Werts zeigt oder Symptome auftreten. Zeigt sich die Erkrankung als stabil und die Hormontherapie als wirksam, kann das Intervall der Kontrolluntersuchungen verlängert werden. Durch eine Bestimmung des Testosteronspiegels in bestimmten Abständen wird das Erreichen des Kastrationsniveaus überprüft.