Amylose AL : Diagnostic, hérédité et pronostic

L’amylose AL est difficile à diagnostiquer du fait de la diversité de ses symptômes. Le diagnostic peut intervenir un an ou plus après l’apparition des premiers signes de la maladie. Dans près d’un tiers des cas, les patients ont déjà consulté plusieurs médecins avant que l’amylose AL ne soit diagnostiquée, et des études montrent que chez 20% environ des patient-e-s ce diagnostic est posé après plus de deux ans. Le pronostic dépend pourtant pour beaucoup du diagnostic précoce, et le retard au traitement est souvent associé à de moins bons résultats thérapeutiques. Le diagnostic précoce nécessite d’avoir une vision globale du patient qui prenne en compte l’intégralité de ses symptômes. Ainsi, de nombreuses situations cliniques peuvent amener à suspecter une amylose AL, notamment une insuffisance cardiaque inexpliquée, un syndrome néphrotique inexpliqué, une perte de poids involontaire, une neuropathie périphérique ou dysautonomique, un déficit en facteur X, etc.

Les principaux symptômes de l’amylose AL sont les suivants :

Yeux

• Purpura périorbitaire

Bouche

• Macroglossie

Système nerveux

• Polyneuropathie sensorimotrice symétrique distale (atteinte des nerfs des jambes et des pieds)
• Syndrome du canal carpien (lésion chronique par compression d’un nerf au niveau du poignet)
• Hypotension orthostatique (baisse de la pression artérielle en se levant rapidement)
• Dysfonction érectile
• Troubles de la motilité gastro-intestinale

Cœur

• Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée
• Épaississement de la paroi des ventricules cardiaques et microvoltage à l’électrocardiographie
• Dyspnée (difficulté à respirer) au repos ou à l’effort, fatigue
• Hypotension (pression artérielle basse) ou syncope (perte de connaissance)
• Œdème périphérique (accumulation de liquide dans les tissus, par ex. dans les jambes)

Foie

• Augmentation des phosphatases alcalines (enzymes métaboliques servant d’indicateur des maladies hépatiques et des voies biliaires).
• Hépatomégalie (augmentation anormale de la taille du foie).

Système digestif

• Malabsorption (absorption insuffisante des nutriments du bol alimentaire) et perte de poids
• Hémorragies dues à un déficit en facteurs de coagulation
• Diarrhée
• Constipation

Reins

• Protéinurie néphrotique (présence pathologique de protéines dans l’urine)
• Insuffisance rénale
• Œdème périphérique

Il existe plusieurs formes d’amyloses en plus de l’amylose AL. Elles ont toutes en commun la formation de dépôts amyloïdes dans le corps. Dans l’amylose AL, ces dépôts sont constitués de chaînes légères d’immunoglobines, dont l’origine n’est pas héréditaire. L’amylose AL est due à une anomalie se produisant dans la moelle osseuse ou les ganglions lymphatiques. L’amylose AA, en revanche, se caractérise par l’accumulation de protéine amyloïde A. Cette forme d’amylose est souvent associée à des inflammations chroniques articulaires comme la polyarthrite rhumatoïde ou intestinales comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse. L’amylose ATTR est encore une autre forme d’amylose due à une mutation monogénique qui peut se transmettre de manière familiale. Dans cette forme d’amylose, c’est l’accumulation de transthyrétine (TTR) normale ou mutée qui provoque les dépôts amyloïdes. L’amylose ATTR se transmet de manière autosomique dominante. C’est une maladie qui concerne seulement 5’000 à 10’000 personnes dans le monde et qui se classe donc dans la catégorie des maladies orphelines. On la retrouve plus fréquemment dans certains pays comme le Japon, la Suède et le Portugal, mais pas en Suisse.
On connaît plus de 100 mutations différentes du gène de la transthyrétine. Ells entraînent la production d’une transthyrétine anormale dans le foie essentiellement. Le rôle physiologique de la transthyrétine est d’assurer le transport de la thyroxine, une hormone thyroïdienne, et du rétinol.

• Neuropathie amyloïde familiale (NAF) : dans cette forme d’amylose, c’est le plus souvent la mutation Val50Met qui affecte le gène de la transthyrétine (gène TTR). La NAF apparaît le plus souvent entre 30 et 40 ans au Portugal et au Japon, entre 50 et 60 ans en Suède. Les neuropathies et les lésions cardiaques sont caractéristiques de la NAF, mais les voies digestives et les yeux peuvent également être concernés. Les reins sont atteints dans 10% des cas, le foie ne l’est jamais.
• Cardiomyopathie amyloïde familiale (CAF) : C’est ici au niveau de Leu111Met et de Val122Ile que le gène TTR est le plus souvent muté. Dans la CAF, la transthyrétine anormale se dépose presque exclusivement dans le cœur. Les premiers symptômes apparaissent généralement après 60 ans. Un syndrome du canal carpien précède parfois les manifestations cardiaques.
• L’amylose ATTR peut également provenir d’une défectuosité de la protéine transthyrétine (amylose ATTR acquise ou sauvage = amylose ATTRwt). Dans ce cas, l’hérédité ne joue aucun rôle puisque la maladie ne provient pas d’une mutation. Les dépôts de l’amylose ATTRwt touchent essentiellement le muscle cardiaque, de sorte que cette amylose se manifeste le plus souvent par de l’insuffisance cardiaque. Les autopsies révèlent que souvent l’amylose ATTRwt n’est pas diagnostiquée du vivant du patient. Le nombre de personnes atteintes pourrait donc être plus élevé qu’on ne le pensait jusqu’ici.