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Lymphome : traitement, cause et évolution du cancer des glandes lymphatiques
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Cancer des glandes lymphatiques (lymphomes malins)
Le lymphome, ou plus exactement le lymphome malin, est une tumeur maligne du système lymphatique. On distingue plusieurs types de lymphomes : les lymphomes hodgkiniens et les lymphomes non hodgkiniens (LNH), ainsi que la leucémie lymphoïde chronique (LLC) qui est également un type de lymphome malin.
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)
La LLC est la forme de leucémie la plus fréquente dans les pays industrialisés. Cette maladie qui progresse lentement est due à la transformation de certaines cellules immunitaires, un type de globules blancs appelés lymphocytes B.
De ce fait, la LLC n'est pas à proprement parler une leucémie (« cancer du sang »), mais plutôt maladie du système lymphatique. Elle est donc assimilée à un lymphome.
Causes de la LLC
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) se développe dans la moelle osseuse et le sang en raison d'une multiplication anormale de certains lymphocytes B. Ces lymphocytes B anormaux ne sont pas fonctionnels et échappent aussi aux mécanismes physiologiques responsables de la mort cellulaire. C'est la raison pour laquelle ils sont qualifiés de transformés ou malins.
En s'accumulent dans la moelle osseuse, le sang et le système lymphatique, les lymphocytes B malins entravent la production des cellules immunitaires saines. De ce fait, les tâches accomplies par ces dernières, notamment les défenses immunitaires, ne sont plus assurées de manière optimale, ce qui rend le patient plus vulnérable aux infections.
En Suisse, 1'150 personnes environ sont atteintes de leucémie chaque année, dont près de 700 hommes (61 %) et 450 femmes (39 %). Ces leucémies ont entraîné en moyenne 600 décès par an, approximativement 350 hommes et 250 femmes, soit près de 3,5% de tous les décès par cancer. Le risque de décès par leucémie est légèrement plus élevé chez les hommes (0,7 %) que chez les femmes (0,4 %).
La moyenne d'âge de survenue de la LLC est de 68 ans chez les hommes et 70 ans chez les femmes. Cinq ans après le diagnostic, 79% des hommes et 88% des femmes étaient encore en vie sur la période 2013–2017 (taux de survie absolu). En tenant compte du risque de décéder d’autres causes, le taux de survie à 5 ans a été de 82% pour les hommes et de 92% pour les femmes (taux de survie relatif). Les chiffres datent de 2018.
Symptômes et évolution de la LLC
Lorsqu’elle débute, la leucémie lymphoïde chronique est généralement asymptomatique. Il faut parfois attendre plusieurs années avant que les premiers symptômes apparaissent.
Typiquement, les premiers symptômes de la LLC sont souvent des adénopathies, c.-à-d. l’augmentation du volume des ganglions lymphatiques, ainsi qu’une augmentation de la taille de la rate et du foie. Ces phénomènes, généralement indolores, proviennent de l’importante concentration de lymphocytes dans ces tissus. Le « lymphome » est donc un terme générique caractérisant l’adénopathie chronique et l’atteinte cancéreuse du tissu lymphatique.
Par ailleurs, des symptômes non spécifiques, que l’on les retrouve dans bien des maladies sans gravité, peuvent également se manifester - notamment :
- Perte d’énergie
- Essoufflement
- Fatigue
- Pâleur
- Hématomes, saignements du nez et des gencives
- Fièvre inexpliquée (> 38°C), fortes sueurs nocturnes (cheveux mouillés, vêtements trempés), et perte de poids involontaire excédant 10% du poidscorporel au cours des 6 derniers mois (il s’agit là de ce que l’on appelle les « symptômes B »)
Par ailleurs, l'atteinte du système immunitaire peut augmenter la sensibilité aux infections.
Diagnostic : comment la LLC se détecte-t-elle ?
Lors du diagnostic de la LLC, le médecin interroge d’abord le patient sur ses symptômes et procède à un examen clinique : il palpe notamment les ganglions lymphatiques pour détecter une éventuelle adénopathie, puis le foie et la rate pour évaluer leur taille. Plusieurs examens seront encore nécessaires pour poser un diagnostic définitif. Certains d’entre eux seront répétés ensuite pendant le traitement, afin de pouvoir évaluer les effets de ce dernier. Il s’agit des examens suivants :
Examens sanguins
Une prise de sang permettra de connaître la formule sanguine complète et de vérifier l'état de santé général, notamment l’état du foie et des reins. Elle permettra aussi de faire un bilan des effets de la LLC sur l’organisme.
Échographie
L’échographie, une imagerie sans radioactivité, permettra de déterminer le volume de certains organes du patient, notamment le foie et la rate, ainsi que les ganglions lymphatiques.
Radiographie du thorax
La radiographie du thorax permet notamment de vérifier l'état des poumons et du cœur, et de détecter d'éventuelles adénopathies dans la région du thorax.
Scanner (CT)
Le scanner permet de prendre des radiographies du corps par couches successives. Les images retravaillées par ordinateur permettent d'obtenir une vision tridimensionnelle de l'intérieur du corps et de vérifier l’éventuelle augmentation de la taille de certains organes comme la rate ou les ganglions lymphatiques.
Biopsie des ganglions lymphatiques et/ou de la moelle osseuse
Une biopsie sera effectuée lorsque l'analyse sanguine ne permet pas de confirmer le diagnostic de LLC. Le prélèvement est réalisé à l'aide d'une fine aiguille introduite à l’intérieur d’un ganglion lymphatique et/ou de la moelle osseuse. Cet échantillon est ensuite analysé afin d’identifier les cellules anormales caractéristiques de la LLC et de déterminer aussi l’étendue de la maladie.
Tests génétiques
Avant de commencer un traitement, on procède à l’analyse génétique des cellules cancéreuses afin de détecter leurs anomalies génétiques, notamment la mutation du gène TP53 ou la délétion du gène 17p13. Ces mutations influencent l'évolution de la maladie et surtout le choix du traitement.
Traitements de la leucémie lymphoïde chronique (LLC)
Il existe différentes options thérapeutiques de la LLC. La mieux adaptée à un patient donné dépendra de plusieurs facteurs, notamment son âge, son état général, ses éventuelles comorbidités et les mutations que présente son lymphome.
Chimiothérapie
La chimiothérapie repose sur l’administration d’agents cytostatiques capables d'inhiber la croissance des cellules cancéreuses, ce qui a pour conséquence de les tuer. Parce qu’il s’agit d’un traitement lourd, la chimiothérapie s’administre par cycles, où les phases de traitement et de récupération se succèdent à intervalles réguliers. Le nombre de cycles dépend entre autres des médicaments utilisés, de l'état de santé du patient, de la réponse au traitement et de la gravité du cancer.
Transplantation de cellules souches
Dans cette approche, on administre au patient des cellules souches hématopoïétiques saines provenant soit du patient lui-même - on parle alors de transplantation autologue - soit par un donneur - transplantation hétérologue. Pour que les cellules du donneur ne soient pas rejetées par le corps du patient, les caractéristiques tissulaires du donneur doivent correspondre dans une large mesure à celles du patient. Les donneurs appropriés sont donc souvent des proches parents du patient.
Avant de procéder à la transplantation de cellules souches hématopoïétiques saines, il est nécessaire de détruire toutes celles présentes dans la moelle osseuse du patient afin d’éradiquer celles produisant les lymphocytes B du lymphome. Cette destruction préalable des cellules souches se fait par chimiothérapie à haute dose.
Il existe deux méthodes de prélèvement des cellules souches : soit isoler celles qui circulent dans le sang périphérique, soit les prélever dans la moelle osseuse.
Radiothérapie
L'objectif d'une radiothérapie est de détruire la capacité de division des cellules cancéreuses et d'empêcher ainsi leur prolifération. Les cellules saines sont moins affectées par les radiations que les cellules cancéreuses, car elles sont mieux armées pour réparer les dommages provoqués par les radiations.
Immunothérapie
L’immunothérapie fait appel à des molécules actives particulières qui agissent directement sur certaines cellules immunitaires en les rendant capables de combattre et de tuer les cellules cancéreuses.
Traitements ciblés
Contrairement aux agents cytostatiques, les traitements ciblés sont spécifiquement dirigés contre les cellules cancéreuses et épargnent les tissus sains.
Ces molécules se lient à la surface des cellules cancéreuses ou à certaines structures moléculaires qui jouent un rôle important dans leur survie et leur prolifération. Dans les deux cas, cette approche permet de les détruire de manière ciblée et de ralentir ou bloquer la prolifération du lymphome.
Les traitements et médicaments à action ciblée peuvent être administrés en monothérapie ou associés à d'autres médicaments.
Hématologie
En tant que branche de la médecine interne, et plus précisément de l'oncologie interne, l'hémato-oncologie s'occupe des maladies malignes du sang, des ganglions lymphatiques et du système lymphatique, telles que les leucémies (par ex. la leucémie lymphatique chronique (LLC)) et les lymphomes (myélome multiple et autres lymphomes).
Maladie de Hodgkin
La maladie de Hodgkin (MH), également appelée lymphome hodgkinien, est une affection maligne plutôt rare des tissus lymphatiques. Elle touche principalement les adolescents et les jeunes adultes, mais peut également survenir à un âge avancé. Près de 25% des patients atteints de lymphome hodgkinien sont âgés de plus de 60 ans. On distingue deux formes de lymphome hodgkinien : la forme classique et la forme nodulaire à prédominance lymphocytaire.
Maladie de Hodgkin classique
Il arrive que les lymphocytes subissent des mutations génétiques qui les transforment en cellules cancéreuses. Ces cellules vivent plus longtemps que les cellules normales. Elles se multiplient de manière incontrôlée et peuvent former des lymphomes, surtout dans les ganglions lymphatiques.
Il s'agit le plus souvent des ganglions situés au niveau de la nuque, des aisselles et de la poitrine, quoique ceux de l’ensemble du corps peuvent être concernés. Au stade avancé de la MH, l’atteinte peut concerner d'autres organes.
On diagnostique environ 270 cas de lymphome hodgkinien chaque année en Suisse, soit moins d'un pour cent de tous les cas de cancer. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes. La MH est cependant le cancer le plus fréquent chez les adolescents et les jeunes adultes. Elle est plus fréquente dans les classes d’âges des 15 à 30 ans et des plus de 55 ans.
La MH classique se caractérise par la présence de cellules malignes particulières, dites de Hodgkin et de Reed-Sternberg. Cette forme classique représente 95% des cas de lymphome hodgkinien et comprend quatre sous-types :
- MH de forme scléronodulaire : se développe généralement dans les ganglions lymphatiques du cou et du thorax.
- MH à cellularité mixte : apparaît souvent chez les personnes atteintes d'une infection par le VIH, et affecte plus généralement les ganglions de l'abdomen et de la rate.
- MH riche en lymphocytes : affecte les ganglions des aisselles et du cou.
- MH à déplétion lymphocytaire : affecte les ganglions de l'abdomen, ainsi que la rate, le foie et la moelle osseuse. Elle se caractérise par une diminution du nombre de lymphocytes et s'observe également chez les personnes atteintes d'une infection par le VIH.
Les patients présentent souvent une adénopathie de longue durée, quoique parfois aussi périodique, qui est la plupart du temps indolore. En revanche, cette adénopathie peut s’accompagner de fièvre, de sueurs nocturnes, d’une perte de poids et de démangeaisons.
Cause de la maladie de Hodgkin
La cause de la MH reste encore inconnue. Les patients présentent souvent une adénopathie de longue durée, quoique parfois aussi périodique, qui est la plupart du temps indolore. En revanche, cette adénopathie peut s’accompagner de fièvre, de sueurs nocturnes, d’une perte de poids et de démangeaisons. On sait toutefois que la maladie est due à la transformation cancéreuse des lymphocytes B.
Ses facteurs de risque sont mal connus. La MH peut affecter des personnes sans aucun facteur de risque identifiables.
Les facteurs de risque connus sont :
- L’infection chronique par le virus d'Epstein-Barr (mononucléose)
- Une infection par le VIH
- Des antécédents familiaux : la fratrie de personnes atteintes d'un lymphome hodgkinien présente un risque accru de développer cette maladie. Celui-ci disparaît cependant à la génération suivante.
Les facteurs de risque possibles sont :
- La mononucléose ou une infection par le virus de l'hépatite B,
- Une maladie auto-immune, telle que la polyarthrite rhumatoïde
- La consommation de tabac.
Diagnostic de la maladie de Hodgkin
On ne connaît pas de paramètre de laboratoire spécifiquement lié à la MH et pouvant être utilisés à des fins de diagnostic ou de suivi.
Le diagnostic histologique est réalisé sur une biopsie ganglionnaire. Cependant, comme ce diagnostic peut s’avérer difficile à poser par un pathologiste non aguerri dans ce type de maladie, il faut essayer d'obtenir une évaluation par un pathologiste de référence. En cas de diagnostic initial d’adénopathie réactive avec progression clinique, une nouvelle biopsie devra être effectuée.
Traitement de la maladie de Hodgkin
Le traitement de la maladie de Hodgkin dépend beaucoup du stade de la maladie. Celui-ci est donc à déterminer avec précision avant le traitement. Ce processus est appelé le « staging ».
| Stade I | Atteinte d’une seule aire ganglionnaire ou d’un seul site extra-ganglionnaire |
| Stade II | Atteinte de deux ou plusieurs aires ganglionnaires du même côté du diaphragme ou atteinte extra-ganglionnaire unique avec une ou plusieurs aires ganglionnaires du même côté du diaphragme. |
| Stade III | Atteinte de deux ou plusieurs aires ganglionnaires des deux côtés du diaphragme, pouvant aussi être accompagnée d’une atteinte organique extra-ganglionnaire |
| Stade IV | Atteinte diffuse ou disséminée d’un ou plusieurs organes extra-ganglionnaire associée ou non à une atteinte ganglionnaire. |
| A | Absence de symptômes B |
| B | Présence de symptômes Br |
Fig.1: Stades de la maladie de Hodgkin selon la classification modifiée d'Ann Arbor.
Plusieurs facteurs déterminent le choix du traitement, notamment le type de MH, le stade de la maladie, l'état de santé du patient et son âge.
Le traitement de choix conjugue généralement chimiothérapie et radiothérapie.
Se basant sur le staging initial de la MH, le groupe d'étude de la maladie de Hodgkin (GHSG) a développé en Allemagne une stratification du traitement adaptée au risque de récidive : les patients à faible risque de récidive sont traités par des protocoles associant chimiothérapie courte et radiothérapie, alors que les patients à haut risque de récidive sont traités par chimiothérapie intensive.
Grâce à l’approche thérapeutique basée sur le stade de la MH, plus de 80% des patients finissent par guérir de cette maladie. Le lymphome de Hodgkin est ainsi l'un des cancers qui se soigne le mieux chez l'adulte.
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Lymphomes non hodgkiniens
Les lymphomes non hodgkiniens sont rares et affectent les lymphocytes B et T du système lymphatique.
Le lymphome à cellules B comprend de nombreux types dont l'évolution est très variable, les cellules tumorales pouvant se propager dans les ganglions lymphatiques et les tissus environnants ou se disséminer dans d'autres organes.
Quant aux lymphomes à cellules T, ils sont souvent agressifs, mais évoluent parfois lentement. Ils affectent les ganglions lymphatiques et différents organes comme la peau, la rate, le foie, l'intestin et les voies nasales.
En Suisse, 1’700 personnes environ sont atteintes chaque année d’un lymphome non hodgkinien. Il s'agit de lymphomes à cellules B dans près de 90% des cas et de lymphomes à cellules T dans les 10% de cas restant. Les lymphomes à cellules B et T deviennent plus fréquents à partir de 60 ans, et les hommes en sont atteints plus souvent que les femmes.
Cause des lymphomes non hodgkiniens
Les causes des lymphomes non hodgkiniens sont encore largement méconnues. Ces lymphomes peuvent même affecter des personnes sans aucun facteur de risque connu ou supposé.
Les facteurs de risque connus des lymphomes non hodgkiniens sont les suivants :
- L'âge - risque accru chez les personnes de plus de 60 ans
- L’affaiblissement du système immunitaire, provoqué soit par un traitement immunosuppresseur administré après une greffe d'organe, soit par l’infection par le VIH, soit par l’incapacité congénitale du système immunitaire à se défendre contre les infections
- Certaines maladies auto-immunitaires, où les cellules immunitaires s’attaquent à des composants normaux du corps
- Les infections chroniques par le virus d'Epstein-Barr ou par d'autres virus
- Des antécédents de traitement du cancer, comme une chimiothérapie avec ou sans radiothérapie.
Les symptômes des lymphomes non hodgkiniens dépendent du type de lymphome, des régions atteintes et du stade de la maladie. D'autres maladies peuvent présenter les mêmes symptômes, notamment la grippe, le rhume ou certaines maladies respiratoires. C’est la raison pour laquelle il est important de consulter un médecin sans tarder lorsque les symptômes persistent.
Le symptôme le plus fréquent du lymphome non hodgkinien est l’adénopathie, c.-à-d. le gonflement, généralement indolore, d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques notamment du cou, des aisselles, de l'aine ou du bas du ventre.
D’autres symptômes peuvent apparaître en cas de lymphome non hodgkinien :
- Des poussées de fièvre supérieures à 38°C
- Une perte de poids inexpliquée
- Une fatigue persistante
- De fortes sueurs nocturnes
- Des démangeaisons sur tout le corps.
Traitement des lymphomes non hodgkiniens
Les causes des lymphomes non hodgkiniens étant encore largement méconnues, il n’existe pas encore de mesures de prévention systématiques.
Une fois posés le diagnostic et le stade du lymphome non hodgkinien, le médecin et son patient décident en concertation du traitement à mettre en place.
Les approches thérapeutiques sont essentiellement :
- La chimiothérapie
- La radiothérapie
- Les traitements par anticorps
- Les inhibiteurs de la signalisation intracellulaire
- La greffe de moelle osseuse
Les lymphomes non hodgkiniens étant des maladies systémiques, la chirurgie n'est pas adaptée. Seuls certains ganglions lymphatiques sont parfois prélevés pour confirmer le diagnostic.
Le choix du traitement dépend du type de lymphome non hodgkinien et du stade de la maladie lors du diagnostic.
Dans l'ensemble, les lymphomes agressifs répondent bien à la chimiothérapie et peuvent être combattus efficacement, même à un stade avancé. La chimiothérapie est moins efficace contre les lymphomes peu agressifs à croissance plus lente. La radiothérapie permet souvent de guérir la maladie traitée à un stade précoce. Quant à l'immunothérapie par anticorps monoclonaux, elle n'est indiquée que dans certains types bien précis de lymphomes non hodgkiniens.
L'âge du patient et son état général entrent également en ligne de compte dans le choix du traitement.
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