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Myélome multiple : pronostic, stades, recommandations
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Le myélome multiple
Le myélome multiple est un cancer hématologique qui se manifeste généralement dans la moelle osseuse. Il résulte de la transformation maligne d’un certain type de lymphocytes B qui remplissent une fonction importante dans le système immunitaire. Ces lymphocytes B, appelés plasmocytes, produisent des anticorps capables de reconnaître et de détruire les corps étrangers présents dans l’organisme (virus, bactéries, parasites, parfois cellules cancéreuses). Chaque plasmocyte ne peut produire qu’un seul anticorps spécifique. Le myélome multiple provient de la transformation d'un plasmocyte qui se multiplie de manière incontrôlée et irrépressible. Ces plasmocytes pathologiques, également appelés cellules myélomateuses, se multiplient massivement dans la moelle osseuse. Il en résulte que les autres types de cellules sanguines sont supplantés et ne sont plus produits en suffisance.
Le myélome multiple, ou plasmocytome, appartient au groupe des lymphomes non hodgkiniens. C'est un cancer relativement rare et complexe qui touche essentiellement les personnes âgées. Il vient en deuxième place des cancers de la moelle osseuse les plus fréquents, et représente 1% environ des cancers et 10% environ des cancers hématologiques.
Développement du myélome multiple
Le myélome multiple se développe le plus souvent à partir d'un stade précancéreux asymptomatique, appelé gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). Chez certains patients, le myélome multiple est latent ou indolent (« smouldering »). Il s'agit d'un stade clinique asymptomatique situé entre le MGUS et le myélome multiple actif. On estime l'incidence du myélome multiple indolent à 0,4-0,9 cas pour 100’000 personnes.
Taux de progression du myélome multiple
Alors que 1% environ des MGUS évoluent vers un myélome multiple, le taux de progression du myélome multiple indolent est beaucoup plus élevé : près de 10% de patients atteints de myélome multiple indolent développent un myélome multiple dans les 5 ans qui suivent le diagnostic. Ce risque de progression du myélome multiple indolent au myélome multiple actif est variable et les patients peuvent être répartis en groupes à risque de progression faible, moyen ou élevé.
Le myélome multiple symptomatique se caractérise par l’expansion clonale d’un plasmocyte cancéreux dans la moelle osseuse. Dans 97% des cas, ces plasmocytes sécrètent une immunoglobuline monoclonale appelée parfois paraprotéine ou protéine M. Les autres patients présentent un myélome de type « non sécrétant ».
Les trois stades du myélome multiple
La classification par stade (stadification ou « staging ») du myélome multiple permet de connaître son degré de progression. Si la classification de Salmon et Durie a longtemps été utilisée à cet effet, elle est désormais remplacée par le système international de stadification (ISS) qui s’appuie sur les taux de β2-microglobuline (β2-M) et d'albumine (Tab. 1). Le principe de l’ISS est le suivant : plus le taux sérique de β2-M est élevé et plus celui de l'albumine est bas, plus le myélome multiple se trouve à un stade avancé.
Stade ISS | Résultats de laboratoire |
|---|---|
Stade ISS | Résultats de laboratoire |
Stade ISS | Résultats de laboratoire |
Stade ISS | Résultats de laboratoire |
Tab 1. Stadification du myélome multiple par l’International Staging System (ISS). Abréviation : β2-M = β2-microglobuline sérique.
Stade ISS-R | |
|---|---|
| I | Stade ISS I + risque cytogénétique standard + LDH normales |
| II | Ni stade I-R, ni stade III-R |
| III | Stade ISS III + haut risque cytogénétique OU LDH élevées |
Tab 2. Stadification du myélome multiple par l’ISS-R (International Staging System révisé).
Hématologie
En tant que branche de la médecine interne, et plus précisément de l'oncologie interne, l'hémato-oncologie s'occupe des maladies malignes du sang, des ganglions lymphatiques et du système lymphatique, telles que les leucémies (par ex. la leucémie lymphatique chronique (LLC)) et les lymphomes (myélome multiple et autres lymphomes).
Espérance de vie et pronostic du myélome multiple
L'espérance de vie moyenne des personnes atteintes de myélome multiple est de 5-8 ans à partir du diagnostic, sachant que seul un tiers environ des patients vivent plus de 5 ans.
Le pronostic des patients atteints de myélome multiple réfractaire est particulièrement défavorable. Pour les patients qui présentent un myélome multiple récidivant ou réfractaire, les options thérapeutiques s’appuient actuellement sur des associations de nouveaux agents et d'agents classiques. Ces traitements entraînent certes des réponses plus longues, mais la plupart des patients finissent par récidiver.
C’est la raison pour laquelle le besoin de nouveaux traitements existe encore. L'objectif du traitement est de prolonger la vie des patients et d'augmenter leur qualité de vie.
Cytogénétique à haut risque (analyse FISH interphasique)
Afin d’affiner le pronostic et de satisfaire à la classification du système de staging révisé (ISS-R), on procède aujourd'hui à une analyse cytogénétique lors du diagnostic. On sait, par exemple, que le pronostic sera moins bon en présence d’anomalies du chromosome 13, d’une translocation des chromosomes 4 et 14 ou d’une délétion du bras court du chromosome 17. Des études cliniques visent actuellement à déterminer s'il est préférable d'opter d'emblée pour une approche thérapeutique intensive en présence de ces anomalies chromosomiques qui assombrissent le pronostic.
Diagnostic du myélome multiple
Les symptômes du myélome multiple sont souvent peu spécifiques et peuvent se manifester notamment par des douleurs musculo-squelettiques ou de la fatigue. Chez 5% des patients environ, des symptômes moins fréquents peuvent apparaître comme un plasmocytome extramédullaire des tissus mous ou une compression médullaire sur fracture vertébrale. On observe également des infections bactériennes récurrentes, et un tiers environ des patients sont diagnostiqués suite aux examens recherchant la cause d'une augmentation de la vitesse de sédimentation, d'une hyperprotéinémie ou d'une augmentation de l’immunoglobulinémie. Les patients présentant une augmentation de la protéine monoclonale peuvent souffrir de maux de tête, de saignements de nez, de confusion et de troubles visuels (vision floue).
Le myélome multiple se détecte parfois de manière inopinée, par exemple lors d’une consultation chez le médecin généraliste pour des symptômes non spécifiques comme une fatigue ou des douleurs dorsales, ou encore lors d’une admission aux urgences pour une fracture osseuse ou une compression médullaire.
La symptomatologie du myélome multiple, son évolution et ses caractéristiques cliniques varient fortement d'un patient à un autre. Cependant, la constellation de ses symptômes typiques est bien caractérisée et se désigne par l’acronyme CRAB : calcium (élevé), rein (insuffisance), anémie et os (« Bone », lésion osseuse).
En raison de cette hétérogénéité symptomatologique, le médecin généraliste tarde souvent à décider quand adresser à un hématologue son patient manifestant ces symptômes. C’est la raison pour laquelle avant leur diagnostic de myélome multiple, les patients ont souvent déjà consulté leur généraliste au moins trois fois avant d'être adressés à un spécialiste, ce qui est bien plus que dans les autres formes de cancer. L'autre voie d'accès au diagnostic passe par le diagnostic d'urgence, qui est souvent associé à un pronostic plus défavorable. On estime que dans près de la moitié des cas, le myélome multiple est diagnostiqué après adressage du patient par une médecin de premier recours, alors que dans 28% des cas ce diagnostic se fait après admission aux urgences.
Myélome multiple symptomatique
Bien que le tableau clinique du myélome multiple puisse varier considérablement d'une personne à l'autre, son diagnostic repose tout de même sur un certain nombre de critères précis qui doivent être remplis.
Les patients doivent présenter au moins 10% de plasmocytes clonaux dans la moelle osseuse ou un plasmocytome osseux ou extramédullaire confirmé par biopsie, ainsi qu'au moins un événement définissant le myélome parmi les événements suivants :
Critères CRAB attestant de lésions des organes cibles dues à la maladie plasmocytaire sous-jacente :
- Calcémie élevée
- Insuffisance rénale
- Anémie
- Lésions osseuses
Un au moins des biomarqueurs de malignité suivants :
- Au moins 60% de plasmocytes clonaux dans la moelle osseuse
- Rapport des chaînes légères libres (CLL) pathologique/non pathologique dans le sérum ≥100
- Au moins une lésion osseuse focale de plus de 5 mm à l’IRM
Myélome multiple indolent
Le myélome multiple indolent répond aux critères diagnostiques suivants :
- Paraprotéine sérique ≥30 g/l ou urinaire ≥500 mg/24 h
- 10-60 % de plasmocytes clonaux dans la moelle osseuse
- pas d'événements définissant le myélome et pas d'amyloïdose
Le rôle de l’immunoglobuline monoclonale (paraprotéine)
Les patients atteints de myélome multiple ne présentent pas tous une paraprotéine sérique ou urinaire. Sa présence n'est donc pas obligatoire pour le diagnostic du myélome multiple. Ce paramètre sert plutôt à distinguer les myélomes sécrétants et non sécrétants.
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Le taux de CRP dans le diagnostic du myélome multiple
Dans le diagnostic du myélome multiple, la CRP est un marqueur indirect de la production d'interleukine-6 par les plasmocytes malins. En effet, le dosage de la CRP est plus rapide et plus aisé en routine clinique que celui de l'interleukine-6 sérique. Les anticorps anti-interleukine-6 entraînent la chute du taux de CRP qui passe alors sous le seuil de détection. Lors du diagnostic, 40% des patients atteints de myélome multiple présentent un taux élevé de CRP, ce qui est le cas chez seulement 8% de patients atteints de MGUS. Les taux de β2-microglobuline et de CRP présentent une valeur pronostique fiable lors du diagnostic du myélome multiple.
Une CRP de 5 mg/l ou moins est habituellement considérée comme normale. Le taux de CRP donne une indication de la gravité du myélome multiple. La maladie est considérée comme légère lorsque ce taux est de moins de 50 mg/l et elle est considérée comme grave lorsqu’il dépasse 100 mg/l. La CRP est également utilisée pour suivre la réponse au traitement.
Peut-on guérir du myélome multiple ?
Le myélome multiple représentait moins de 1,6% des nouveaux cas de cancer en Suisse en 2021. Entre 2013 et 2017, on relevait une moyenne d’environ 370 nouveaux cas par année chez les hommes et 290 chez les femmes. Le taux d’incidence standardisé est donc 1,5 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes.
Le risque de développer un myélome multiple au cours de la vie est de 0,8% chez les hommes et de 0,6% chez les femmes (période 2013-2017). Le myélome multiple est donc responsable d'un peu plus de 2% des décès liés au cancer en Suisse, avec une moyenne de 370 décès environ par an (190 hommes et 180 femmes environ). Le risque de mourir d'un myélome multiple est ainsi de 0,4% pour les hommes et de 0,3% pour les femmes.
On ne peut toujours pas guérir du myélome multiple, même si les taux de survie augmentent. Sur la période 2013–2017, environ 52% des hommes et 53% des femmes étaient encore en vie cinq ans après le diagnostic de myélome multiple (taux de survie absolu). Compte tenu du risque de décéder d’autres causes, le taux de survie à cinq ans a été de 58% chez les hommes et 57% chez les femmes (taux de survie relatif).
Mortalité
Le myélome multiple tue près de 106’000 personnes chaque année dans le monde, soit 12 personnes par heure. En Europe 30’900 personnes sont décédées d'un myélome multiple en 2018.
Âge
L'âge médian des patients lors du diagnostic de myélome multiple est de 72 ans. Ce diagnostic est le plus souvent posé après 65 ans et dans un cas sur trois après 75 ans.
Lignes directrices du traitement du myélome multiple
Les critères de l'International Myeloma Working Group (IMWG) permettent de standardiser l'évaluation de la réponse au traitement du myélome multiple.
Ces critères ont cependant évolué au fil du temps, enregistrant des changements parfois importants, notamment : une définition plus stricte de la rémission complète (RC) grâce au développement de méthodes d'analyse plus sensibles ; l'introduction de la catégorie « très bonne rémission partielle » (VGPR) pour distinguer les patients positifs à l’immunofixation mais avec un pic monoclonal (pic M) quasi inexistant, de ceux présentant une PR standard avec uniquement une réduction de 50% de leur pic M sérique ; l’évaluation de la MRD (maladie résiduelle) introduite en 2016.
Les approches thérapeutiques du myélome multiple font l’objet de plusieurs recommandations internationales, notamment :
- Lignes directrices S3 (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF, Allemagne)
- Recommandations de l’European Hematology Association (EHA, Europe)
- European Society for Medical Oncology (ESMO, Europe)
- National Comprehensive Cancer Network® (NCCN, USA)
Parmi les traitements du myélome multiple de nouvelle génération approuvés récemment, la plupart ajoutent de nouveaux mécanismes d'action à l'arsenal thérapeutique classique.
Par ailleurs, l'EHA-ESMO a récemment mis à jour ses recommandations cliniques concernant le myélome multiple.
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