AL-Amyloidose: Diagnostik, Vererbung und Heilungschance

Die Diagnosestellung der AL-Amyloidose ist aufgrund der Vielfältigkeit der Symptome anspruchsvoll. Die Diagnose bei Patienten mit ersten Anzeichen kann ein Jahr oder länger in Anspruch nehmen und ca. ein Drittel der Patienten haben vor dem Befund schon mehrere Ärzte besucht. Studien zeigen, dass ungefähr 20 % der Patienten und Patientinnen mit AL-Amyloidose die Diagnose erst nach mehr als zwei Jahren erhalten. Eine frühe Diagnose ist jedoch prognostisch relevant und eine verzögerte Therapie oftmals mit schlechteren Therapieergebnissen verbunden. Eine ganzheitliche Betrachtung des Patienten unter Berücksichtigung aller Symptome ist bei der AL-Amyloidose entscheidend für einen frühen Befund. So sollte bei einer unerklärlichen Herzinsuffizienz, einem unerklärlichen nephrotischen Syndrom, einem ungewollten Gewichtsverlust, einer peripheren und autonomen Neuropathie oder einem Faktor 10-Mangel, der zu einer Gerinnungsstörung führt, der Verdacht auf AL-Amyloidose hoch sein.

Zu den wichtigsten Symptomen gehören:

Augen

• Purpura periorbita

Mund

• Makroglossie

Nervensystem

• Symmetrische sensomotorische Polyneuropathie der unteren Extremitäten (Nervenerkrankungen an den Beinen und Füßen)
• Karpaltunnelsyndrom (chronische Druckschädigung eines Nervs im Bereich der Handwurzel)
• Haltungshypotonie (niedriger Blutdruck beim schnellen Wechseln von einer liegenden/sitzenden Position in eine stehende Position)
• Erektile Dysfunktion (Potenzstörung)
• Veränderungen der gastrointestinalen Motilität (Aktivität des gastrointestinalen Systems)

Herz

• Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (Herzschwäche mit erhaltener Auswurfleistung der Herzkammern)
• Verdickte Ventrikelwände (Wände der Herzkammern) und niedrige Spannungen in der Elektrokardiographie (Methode zur Messung der elektrischen Aktivität des Herzens)
• Dyspnoe (Atemnot) im Ruhezustand oder bei körperlicher Anstrengung, Müdigkeit
• Hypotonie (niedriger Blutdruck) oder Synkope (Kreislaufkollaps)
• Peripheres Ödem (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe, z.B. in den Beinen)

Leber

• Erhöhte alkalische Phosphatase (Stoffwechselenzym, das als Indikator für Erkrankungen der Leber und der Gallenwege dient)
• Hepatomegalie (abnorme Vergrößerung der Leber)

Magen-Darm-Trakt

• Malabsorption (mangelhafte Aufnahme von Substraten aus dem Speisebrei) und Gewichtsverlust
• Blutungen durch einen Mangel an Gerinnungsfaktoren
• Durchfall
• Verstopfung

Nieren

• Proteinurie im nephrotischen Bereich (Krankhaftes Ausscheiden von Proteinen/Eiweiß über den Urin)
• Nierenversagen
• Peripheres Ödem

Nebst der AL-Amyloidose gibt es weitere Ausprägungen dieser Erkrankung. Sie alle haben gemeinsam, dass es zu Amyloidablagerungen im Körper kommt. Bei der AL-Amyloidose bestehen diese Ablagerungen aus veränderten Leichtketten, wobei erbliche Faktoren keine Rolle spielen. Die Ursache einer AL-Amyloidose liegt oft in einer Knochenmarks- oder Lymphdrüsenerkrankung. Bei der AA-Amyloidose kommt es hingegen zu einer vermehrten Bildung des Amyloid-A-Proteins. Diese Form geht häufig mit chronischen Entzündungen einher, wie zum Beispiel die rheumatoide Arthritis oder die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Eine weitere Form der Amyloidose ist die ATTR-Amyloidose, die im Rahmen einer monogenetischen Erkrankung familiär vererbt werden kann. Bei dieser Form der Amyloidose verursacht ein Übermass an normalem oder mutiertem Transthyretin (TTR) die Amyloidablagerungen. Der Erbgang ist autosomal-dominant, betrifft weltweit nur ungefähr 5‘000 bis 10‘000 Menschen und fällt daher in die Rubrik der orphan diseases. Wärend die ATTR-Amyloidose in verschiedenen Regionen der Welt, wie etwa Japan, Schweden und Portugal gehäuft vorkommt, ist dies für die Schweiz nicht zutreffend.
Inzwischen sind jedoch schon mehr als 100 Veränderungen des Transthyretin-Gens bekannt. Durch diese Mutation bildet vor allem die Leber das fehlerhafte Transthyretin. Es ist für den Transport des Schilddrüsenhormons Thyroxin und des Retinols zuständig.

• Familiäre Amyloid Neuropathie (FAP): Die häufigste Genveränderung ist die Val50Met Mutation im Transthyretin-Gen (TTR-Gen). In Portugal und Japan tritt die FAP am häufigsten zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr auf, in Schweden bei den 50- bis 60-Jährigen. Typisch bei der FAP sind Neuropathien und Schäden am Herz. Aber auch der Magen-Darm-Trakt und die Augen können betroffen sein. Die Nieren sind nur bei ungefähr 10 % der Patienteninnen und Patienten befallen, die Leber nie.
• Familiäre Amyloid Kardiopathie (FAC): Die häufigste Mutation des TTR-Gens sind Leu111Met und Val122Ile. Das krankhafte Eiweiss Transthyretin lagert sich bei der FAC nahezu ausschliesslich im Herzen ab. Die ersten Symptome entstehen in der Regel ab dem 60. Lebensjahr. Manchmal geht der Herzerkrankung ein Karpaltunnelsyndrom voraus.
• Die ATTR-Amyloidose kann auch durch eine spontane Veränderung des Transthyretin-Proteins auftreten (erworbene oder Wildtyp-ATTR-Amyloidose = ATTRwt-Amyloidose). In diesem Fall spielt die Vererbung keine Rolle, da keine Mutation zugrunde liegt. Diese Amyloidose-Ablagerungen betreffen hauptsächlich den Herzmuskel, sodass der Patientinnen und Patienten erst meist eine Herzinsuffizienz verspürt. Aus Autopsien schliessen Spezialistinnen und Spezialisten, dass die Diagnose der ATTRwt-Amyloidose oft nicht zu Lebzeiten gestellt wird. Die Zahl der Betroffenen könnte also höher liegen als bisher angenommen.